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我国健康保险业健康管理现状、问题与对策研究
来源:海南海大源 | 作者:aouercom | 发布时间: 2021-02-17 | 352 次浏览 | 分享到:
 

健康管理的成功与否是保险公司的健康保险利润的重要影响因素。当前,我国正处于医疗体制改革的关键时期,健康保险如何与医院开展有效的管理衔接,即“健康保险的健康管理”是一项重要而复杂的管理工作。研究我国健康保险业健康管理现状与问题,并提出相应的对策与政策建议,这对建立适宜的健康管理运行模式和制定科学的健康保险发展决策都有着重要的参考价值。

一、我国健康保险业健康管理现状

目前,在我国除专业健康保险公司外,健康保险也是人寿保险公司经营的重要板块之一。从20世纪90年代以来,健康保险一直以短(期)险的形式经营,保险公司经营健康险的目的是以赔付率较高的健康险带动赔付率低的意外险。自“两江试点”以来,社会基本医疗保险的不断扩面(特别是覆盖至大学生和少年儿童等)使得健康保险的业务拓展受到冲击。2000年以后,保险公司积极转换思路,针对不同人群开发不同类型的健康险,并借助管理优势积极介入社会基本医疗保险,形成对社会基本医疗保险体系的有益补充,如参与新型农村合作医疗的管理和城镇居民基本医疗保险(江苏省淮安市)等。

但是,总体而言,健康保险业的健康管理目前只能达到对被保险人提供健康指导的层面。以国内首家专业健康险公司--中国人民健康保险股份有限公司推出的“健康保险+健康管理”服务模式为例,该方案以KYN Know YourNumber)健康管理计划为核心,建立健康档案,开展健康评估,辅以健康咨询和讲座、健康通讯和短信提醒,慢性病管理只是根据定期发放和回收被保险人填写的监控记录提供相关的健康指导而已,诊疗干预管理几乎空白。这些流程也仅是在少数参保群体或极少数地区试点,且极不规范。

目前健康保险业的“健康管理”普遍不被大众所认可、赔付率高、经营业绩不理想、处境艰难。本次调研中,一位资深的保险人坦言: “健康保险是直接关系到保险公司效益、稳定和社会形象的一类保险产品,目前基本无利润可言,但众多保险公司竞争相当激烈,主要是看重了健康保险这个市场以及期望能逐步扩大对医疗服务的参与度和影响力。”

二、存在的问题

健康管理能在多大程度上发挥效用与医疗卫生体制和具体国情密切相关。当前,我国医疗卫生体制尚不健全、医疗机构布局不合理、支付方式单一。健康管理也正处于起步阶段,面临着竞争与选择不足、信息系统平台尚未建立、可能来自医疗服务提供方的阻力以及保险公司微观管理能力欠缺等一系列的问题。

(一)竞争与选择不足

医疗服务提供方之间的竞争有利于保险公司理性的选择合作者,而保险公司理性的选择也可以促成医疗服务提供方之间良性的竞争。选择不仅表现为参保人对保险公司与医疗服务提供方的选择,也表现为保险公司对医疗服务提供方的选择,以及医疗服务提供方(全科医生、医院)的相互选择与转诊。医疗服务提供方之间的竞争不仅是医疗价格的竞争,也是医疗服务质量的竞争。但是,长期以来我国的医疗机构布局不合理、卫生资源配置不当和全科医生匮乏,医疗机构间难以形成竞争的氛围,保险公司的选择不足。这些都使得保险公司对医疗机构诊疗行为的监督和制约能力微乎其微,诊疗干预更是无从谈起。

(二)信息系统平台尚未建立

信息系统平台是获取充分信息的重要途径之一。无论是健康保险的供需双方的相互选择,还是医疗服务供需双方的选择都必须拥有充分信息才能做出理性的选择。但是,信息不对称不仅广泛存在于医疗服务和健康保险的供需双方之间,还存在于保险公司和医疗服务提供者之间。但是,当前医疗信息资源尚未整合,保险公司和医疗机构间尚未实现信息联网,保险公司的数据收集和处理能力不足,网络信息平台建设尚存在一定的制度和技术性障碍。

(三)可能来自医疗服务提供方的阻力

从国外的健康管理发展历程来看,医疗服务提供方的组织可能会阻碍其进程。诸如医生协会等组织可能会明确反对或阻碍医生参与各种管理型医疗的健康保险方案,因为他们认为这种健康保险方案不仅使得医生施治的自由权受到限制,还可能让医院承担“不必要”的财务风险。

(四)保险公司微观管理能力欠缺

健康管理对保险公司的微观管理也提出了较高的要求。但是,当前我国保险公司的管理水平和国外尚存在一定差距,管理成本普遍较高,效率较低。从主观上看,保险公司关注于短期利益,而缺乏长远的健康管理发展规划。出于抢占市场的目的,保险公司普遍只注重于开发客户与收取保费,忽略了其实质内容--健康管理,这使得绝大多数保险公司的健康管理名存实亡,得不到广大被保险人认可,业务拓展难度自然加大。客观上,现行财务和业务操作章程与健康管理的相关方案可能存在一定冲突。如预付制支付方式、多种混合支付等当前我国绝大多数保险公司现行的财务系统可能都无法支持。

三、对策与建议

我国健康保险的市场潜力巨大。2003年,国务院发展研究中心对我国50个城市的保险需求进行了调查,结果显示老百姓对健康保险的需求高达77%。将投保人的健康保险需求转为实际购买力除了合理的保费外,更重要的是参保后能否真正享受到全程健康管理服务。因此,健康管理能否真正实现直接关系到我国健康保险业的长远发展。

(一)利用新医改契机,试行和逐步推广管理型医疗保险方案

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出了我国医改的方向,医药卫生体制改革的公益化方向和多元化办医的指导思想必将重新调整我国医药卫生格局,有利于医疗机构竞争机制的形成,增加保险公司选择合作医疗机构的范围和机会,从而促成健康管理医疗服务传送系统和服务网络的形成。积极试行和逐步推广管理型医疗(保险)方案有利于增加公众认可度,扩大健康保险的覆盖面。

(二)积极筹建和完善网络信息平台

残缺的网络信息平台会导致保险公司无法充分获取医疗服务相关信息,而无法有效地监控医疗服务提供者的诊疗行为,同时,也会迫使保险公司采取传统的事后补偿方式,无法对个体或群体开展有针对性的健康指导和疾病的诊疗管理。因此,要将分散的医疗资源进行有效的整合,改善信息和医疗服务的协调机制,最终医疗服务传送系统和服务网络才能按照一种符合经济效率标准的方式进行医疗资源配置。只有同步甚至提前(如住院前审查)获知医疗服务提供者诊疗行为的相关信息并进行评价,真正的诊疗干预管理才可能实现。

(三)政府作为

在当前我国的健康管理尚不规范、民众的健康管理意识不强、医疗卫生管理体制不健全造成的阻力及“看病难、看病贵”等问题突出的情况下,政府的作为对于规范健康管理、民众健康管理意识的觉醒、化解来自医生协会等组织的阻力及解决“看病难、看病贵”等问题具有重要的促进作用。

(四)制定健康保险长远发展规划,创新财务制度

当前,保险公司仅重视短期业绩、片面追求眼前利润的短视行为和急功近利观念依然普遍存在,是导致其只注重于开发客户、收取保费,而忽略了健康管理的实质内容,最终使得健康管理得不到广大被保险人认可的重要原因。因此,要想健康保险可持续发展,必须改革和创新我国保险公司的财务制度,充实健康管理的内涵。